意外之财还是警钟？ 巨额医疗保险优势计划费率上调在美国医疗市场引发冲击波
美国政府最终确定了一项影响深远的政策转变，即 2026 年医疗保险优势 (MA) 计划的支付增加 5.06%，是今年早些时候最初提案的两倍多。 此举由医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 宣布，将释放超过 250 亿美元的额外联邦资金，并已在金融市场、医疗系统和决策圈中引起反响。
特朗普政府领导下的政府对私营保险公司提供的意外加速支持，再次引发了关于公平性、可持续性以及美国医疗服务体系结构的辩论。
震惊华尔街的惊人 180 度大转弯
反应是即时而欣快的。 宣布后的几个小时内，主要保险公司的股价飙升。 联合健康集团上涨了 6% 至 11%。 Humana 的股价飙升了 15% 至 16%，而 CVS Health 的股价上涨了高达 12%。 超过一半的医疗保险受益人（超过 3000 万人）现在参加了 MA 计划，华尔街将此决定视为对私营部门医疗保健服务的大力支持。
一家大型投资公司的分析师表示：“信号很明确。本届政府正在大力投资医疗保险优势计划，投资者正在解读其中的含义。”
整个医疗保健行业成为当天表现最佳的行业之一，并且接触过管理式医疗的投资组合经理迅速进行重新平衡，以期获得持续的上涨空间。
增加背后的原因：数字的变化
新费率的核心在于有关按服务收费支出的更新数据，尤其是 2024 年最后一季度的支出信息。 这些数据在拜登政府早先的提案中不可用，该提案建议适度增加 2.23%。
实际上，此更新的数据触发了精算重新校准。 最终确定的 5.06% 的涨幅确保了提供 MA 计划的保险公司将获得明显更高的定额支付——即按注册人支付的费用，而不是按提供的服务支付的费用。 这种模式旨在激励预防性护理和成本效率，尽管批评者认为它适得其反。
定额支付是一种医疗保健模式，其中提供者在特定时期（例如，每月）按每位患者收到固定的、预先确定的金额，而无论提供的服务如何。 这与按服务收费的模式形成对比，激励提供者有效地管理患者的健康，而不是最大限度地增加个人程序。
CMS 辩称，此更改是数据驱动的更正。 同时，该机构重申了其打击欺诈和滥用的承诺，这表明人们越来越关注风险评分的计算方式以及某些保险公司是否在玩弄系统。
保险公司欢呼，提供商愤怒，政策制定者分裂
增加的支持者将其描述为对不断上涨的医疗保健成本的合理回应，以及保持医疗保险受益人获得医疗保健和选择权的必要措施。 过去十年中，医疗保险优势计划注册人数占医疗保险受益人总数的百分比增长情况。
| 年份 | 医疗保险优势计划中的医疗保险受益人百分比 | 医疗保险优势计划注册总人数 | 医疗保险受益人总数 |
|---|---|---|---|
| 2015 | 31% | 1680 万 | ~5500 万 |
| 2020 | 42% | 2410 万 | ~5700 万 |
| 2023 | 51% | 3080 万 | ~6000 万 |
| 2024 | 52% | 3380 万 | ~6500 万 |
社区健康计划联盟和更佳医疗保险联盟等贸易团体对该决定表示欢迎，称其为可以帮助防止计划关闭和福利削减的“稳定力量”。 一位贸易主管表示：“对于数百万老年人来说，这关乎连续性和可靠性。”
行业分析师对此表示赞同。 一位市场策略师指出：“共和党政府往往更有利于医疗保险优势计划。这与历史趋势相符，并反映了医疗服务成本的上涨。”
然而，另一方面，医生团体、医疗经济学家和监督组织表示强烈关注。
一位医疗保健政策专家评论说：“支付差异令人震惊。保险公司获得了奖励，而医生却被削减了。这不是一个可持续的模式。”
事实上，传统医疗保险下的医生将在 2025 年面临 2.8% 的报销削减。 保险公司收入增长与提供商薪酬之间的脱节可能很快就会破坏使 MA 计划可行的网络。
已经不堪重负的系统：这真的能解决问题吗？
尽管某些方面带有庆祝的口吻，但美国许多最紧迫的医疗痛点仍然没有解决，或者可能因这一决定而恶化。
1. 不断膨胀的消费者成本
保费、免赔额和自付费用持续上涨。 虽然增加的 MA 资金可能会在短期内防止福利侵蚀，但几乎没有证据表明它会减轻困扰美国患者的经济负担。 处方药价格仍然特别不稳定，MA 计划的增长与药物可负担性之间没有明确的联系。 表：美国自付医疗保健支出和相关指标随时间变化的趋势
| 年份 | 指标 | 价值（美元） | 注释 | 来源 |
|---|---|---|---|---|
| 2018 | 人均自付 (OOP) 支出 | $1,148 (adj.) | 根据通货膨胀率调整为 2022 年美元 | PMC |
| 2020 | 平均免赔额（单项保险，雇主计划） | $1,945 (adj.) | 根据通货膨胀率调整为 2022 年美元 | EBRI |
| 2021 | 处方药支出（零售总额） | 4210 亿美元 | 6030 亿美元药物支出总额的一部分（税前回扣） | ASPE |
| 2021 | 平均免赔额（单项保险，雇主计划） | $2,004 | CAP | |
| 2022 | 人均自付 (OOP) 支出 | $1,425 | 约占国民医疗支出总额的 10% | CMS、KFF |
| 2023 | 人均自付 (OOP) 支出 | $1,514 | 比 2022 年增加 7.2%； 由住院治疗和医生服务推动 | Peterson-KFF、CMS |
| 2023 | 平均免赔额（单项保险，雇主计划） | $1,735 | 所有有免赔额的工人的平均值 | KFF |
| 2023 | 平均免赔额（小公司，单项保险） | $2,434 | 与大公司相比，免赔额更高 | KFF |
| 2023 | 平均免赔额（大公司，单项保险） | $1,478 | 与小公司相比，免赔额更低 | KFF |
| 2023 | 处方药支出增长（不包括 COVID-19 药物） | +9.9% | 受肿瘤学、免疫学、糖尿病、肥胖症创新驱动 | IQVIA |
| 2024（预计） | 平均年度 OOP 支出（员工，每 Milliman 指数） | $1,142 | Milliman 医疗指数的估计值 | Bankrate |
| 2024 | 处方药价格指数增长（与 1985 年相比） | 5.5 倍 | 制药商价格指数； 超过一般通货膨胀率（自 1985 年以来快 3 倍） | USAFacts |
| 2025（预计） | 预计处方药成本增加（雇主计划） | +8% 至 11.4% | Segal 调查预计总体为 8%； 由于 GLP-1 药物，门诊药物预计会更快上涨 | Managed Healthcare Exec |
2. 行政复杂性和低效率
美国的医疗保健系统仍然是一个迷宫。 传统医疗保险、MA、雇主赞助的计划和医疗补助的分散导致重复和混乱。 新费率无助于简化这种环境，事实上，随着保险公司加大与增加的资金相关的营销、文档和合规工作力度，可能会加深行政工作量。
3. 不一致的激励措施：编码升级困境
也许 MA 系统最具争议的方面是广泛使用“风险调整”，这是一种旨在向覆盖更多患病患者的保险公司输送更多资金的模式。 然而，研究表明，许多 MA 计划系统地升级患者状况的编码，以增加收入，通常却没有实际护理需求的相应增加。
风险调整，尤其是在医疗保险优势计划中，会根据注册者的记录健康状况（风险评分）调整对健康计划的支付。 编码升级是指分配代表比文档支持的更严重病症的诊断代码的不当行为，通常是为了夸大这些风险评分。 这种做法可能会导致不适当地提高支付并导致医疗保健成本增加。
一项经过同行评审的研究估计，这些做法可能会使纳税人额外损失 330 亿美元，其中大部分仅流向少数几家主要保险公司。 一位专家警告说：“我们正在激励文书工作而不是患者护理。这是一个危险的轨迹。”
4. 仍然存在可及性和质量差距
虽然支持者声称 MA 计划提供卓越的协调和补充福利，但现实情况并不均衡。 狭窄的网络、获得顶级提供商的有限访问以及显着的区域差异依然存在。 没有强制规定确保将 250 亿美元的新付款再投资于面向患者的改进。
监管风险、市场机会：交易员走钢丝
对于经验丰富的投资者和机构交易员来说，现在的关键问题集中在可持续性、监管风险和竞争定位上。
短期：强烈的看涨信号
随着更高的支付额被锁定，保险公司有望获得更强劲的收益。 预计股票回购规模将扩大、股息将增加，并且对基于人工智能的护理平台和数字基础设施的投资将增加。
中期：关注风险调整叙述
如果公众或政治对编码升级行为的审查力度加大，CMS 可能会启动追回或引入更严格的审计。 此类行动可能会对盈利预测产生重大影响，尤其是对于风险调整情况激进的公司。
长期：整合和合规将成为规则
随着大型保险公司寻求规模效益，而小型保险公司难以竞争，增加的资本可能会引发一波并购浪潮。 获胜者将是那些能够遵守不断发展的法规，同时证明清晰的患者结果改善的人。“精明的资金将追随那些能够证明价值的公司，而不仅仅是收取收入，”一位基金经理表示。
政策建议：我们何去何从？
为了确保 250 亿美元的注入不会变成财政负担，许多专家敦促采取多管齐下的改革策略：
-
完善风险调整
- 提高编码的透明度。
- 实施更严格、更频繁的审计。
- 惩罚恶劣的编码升级行为。
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协调提供商和保险公司的激励措施
- 将一部分 MA 付款与下游提供商的薪酬挂钩。
- 探索奖励团队而不是组织的捆绑式支付。
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简化和数字化
- 简化行政工作流程。
- 强制跨计划和提供商的可互操作的健康记录。
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关注患者价值
- 要求与付款增加相关的结果跟踪。
- 限制计划营销预算以支持护理投资。
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建立长期融资指数
- 将 MA 支付率与可衡量的公共卫生结果和成本效率基准挂钩，以阻止通货膨胀周期。
医疗保险优势计划和国家的十字路口
最终确定将医疗保险优势计划的支付增加 5.06% 不仅标志着保险公司的转折点，也标志着美国医疗保健体系的转折点。 关键在于，这种历史性的联邦资金注入是否会转化为一个更公平、更高效和更有效的系统，或者是否会加深其旨在治愈的功能失调。
对于保险公司来说，眼前的收益是不可否认的。 对于患者和提供者来说，好处仍然不确定。 对于政策制定者来说，挑战才刚刚开始。
一位市场策略师直言不讳地说：“这要么是基于市场的政策的杰作，要么是数十亿美元错配的开始。 无论哪种方式，它都将塑造未来十年的医疗保健。”
在一个已经因复杂性和成本而举步维艰的系统中，这一决定的后果将在 2026 年之后产生深远的影响。 投资者、监管机构、提供商，尤其是患者，将密切关注。