美国的医疗保健危机：一个濒临崩溃的体系
随着成本飙升和效果不佳，专家警告说，不改革就会崩溃
丽贝卡·霍尔在寒冷的夜晚瑟瑟发抖地站在巴尔的摩一家医院外，身上只穿着一件薄薄的医院病号服和袜子。这位患有精神疾病的 22 岁女子刚刚被医院赶了出来，丢在路边——不是因为她的治疗完成了，而是因为她付不起钱。
这种被称为“病人倾倒”的做法虽然是非法的，但只是一个医疗保健体系的症状之一，专家们越来越认为这个体系从根本上已经崩溃。
您知道吗？病人倾倒——即医院拒绝治疗或提前让无法支付费用的病人出院——是一个严重的问题，会危及生命。尽管有《紧急医疗救治和劳工法案》（EMTALA）等法律要求为所有人提供紧急护理，但一些医疗机构仍然从事这种非法行为。它对无保险和无家可归者等弱势群体的影响尤为严重，导致健康状况恶化、违反道德规范以及机构面临法律处罚。
一位研究美国医疗体系超过 20 年的医疗政策研究人员解释说：“我们正在目睹一个优先考虑利润而非人民的体系缓慢崩溃。”“美国独特之处不仅在于我们的体系昂贵，还在于我们支付的费用比其他任何国家都多，但结果却更糟。”
事实上，美国的人均医疗保健支出几乎是其他富裕国家的两倍——大约每人 13,432 美元，而其他国家的平均水平为 7,393 美元——但在发达国家中，美国的预期寿命最低，为 78.4 岁，而其他国家为 82.5 岁。
经合组织国家人均医疗保健支出和预期寿命比较，突出显示了美国。
| 国家 | 人均医疗保健支出（美元，购买力平价，2023 年） | 出生时预期寿命（年，2023 年） | 数据年份 |
|---|---|---|---|
| 美国 | 13,432 美元 | 78.4 | 2023 |
| 瑞士 | 9,688 美元 | 84.1 (男性平均 82.3 岁，女性平均 85.9 岁) | 2023 |
| 德国 | 8,441 美元 | 80.6 (男性平均 78.2 岁，女性平均 83.0 岁) | 2023 |
| 荷兰 | 7,737 美元 | 82.0 (男性平均 80.5 岁，女性平均 83.4 岁) | 2023 |
| 澳大利亚 | 6,931 美元（估计） | 83.1 (男性平均 81.1 岁，女性平均 85.1 岁) | 2023 |
| 加拿大 | 7,013 美元（临时） | 81.7 (男性平均 79.5 岁，女性平均 83.9 岁) | 2023 |
| 法国 | 7,136 美元（临时） | 83.0 (男性平均 80.1 岁，女性平均 85.9 岁) | 2023 |
| 英国 | 6,023 美元（临时） | 81.2 (仅限英格兰和威尔士) | 2023 |
| 日本 | 5,640 美元（估计） | 84.1 (男性平均 81.1 岁，女性平均 87.1 岁) | 2023 |
| 可比国家平均值 | 7,393 美元 | 82.5 | 2023 |
对于数百万美国人来说，其后果是可怕的，而且越来越明显。
人力成本：当医疗保健带来的伤害超过治愈时
梅丽莎·韦尔奇-拉特罗尼卡从未想过会因为医疗账单而入狱。这位母亲在怀孕期间突发心脏病，随后收到了一张 3,000 美元的救护车账单，她无力支付。几年后，在不知情的情况下，这张账单经过催收，进入了法院系统。她在监狱里待了三天后才被释放。
一位专门研究医疗保健金融的消费者权益倡导者指出：“医疗债务是美国独有的。”“在其他富裕国家，人们不会因为寻求必要的医疗服务而担心经济破产。”
这些数字令人震惊：大约 2000 万成年人总共欠下 2200 亿美元的医疗债务，医疗费用导致了美国大约 66.5% 的个人破产。
美国个人破产的原因
| 原因 | 列为因素的百分比 | 来源（年份） |
|---|---|---|
| 医疗费用/债务 | 62%–66.5%；始终是报告最多的原因 | AJPH、哈佛、CBP（2017–2025 年） |
| 收入损失/失业 | 22%–78%；包括收入下降和失业 | CBP、Barber Law（2025 年） |
| 信用卡债务 | 重要，通常与医疗/收入问题相关 | 联邦储备委员会（1998 年）、其他（2025 年） |
| 信用卡利息上涨 | 2024 年有 25% 的人考虑破产 | Ascend Data（2024 年） |
| 收入减少 | 2024 年有 16% 的人考虑破产 | Ascend Data（2024 年） |
| 通货膨胀 | 2024 年有 13% 的人考虑破产 | Ascend Data（2024 年） |
| 抵押贷款/止赎 | 45% 的人认为这是一个促成因素 | DebtHammer Study（2023 年） |
即使是有保险的人也不能幸免。马修·斯图尔特在紧急手术后面临近 63,000 美元的账单时发现了这个现实，尽管他有保险。保险漏洞允许医院将他的护理归类为“网络外”，从而规避了旨在保护患者的自付费用限制。
斯图尔特在一次采访中说：“我做对了所有的事情。”“我有保险，我核实了医院是否在网络内，但最终账单还是超过了我的年薪。”
这种经济毒性产生了危险的连锁反应。超过 40% 的美国人报告说，由于费用原因，他们会延迟或避免必要的护理。对于一些人来说，比如莎拉·布劳顿，这些延误被证明是致命的。由于没有保险，并且难以应对医疗补助的行政复杂性，布劳顿推迟了对看似是普通鼻窦感染的治疗。当她寻求紧急护理时，感染已经扩散到她的大脑，造成了不可逆转的损害。
一个为功能失调而设计的体系
美国医疗保健体系的碎片化造成了效率低下，如果不是因为后果如此严重，那将是可笑的。
杰西卡·佩尔因耳朵上的小伤口去了新泽西州的一家急诊室。她的治疗？一个冰袋。她的账单？5,751 美元。
这种定价荒谬源于复杂的因素，包括医院合并、不透明的账单开具方式以及奖励数量而非价值的按服务收费模式。
您知道吗？在按服务收费（FFS）的医疗保健系统中，提供者会因每次测试、程序或就诊而获得单独的报酬——这意味着提供的服务越多，他们赚得就越多。虽然这种模式可以为患者提供广泛的治疗选择，但它通常会鼓励不必要的护理，推高医疗保健成本，并且不太重视预防或结果。
一位为医院系统提供咨询的医疗保健经济学家表示：“这个体系不是意外地功能失调——它完全按照设计的方式运行。”“每一个明显的失败都会为供应链中的某个人带来利润。”
这种以利润为导向的结构在该体系中产生了不正当的激励：
- 医院收购医生诊所，以获得与保险公司谈判的筹码，从而抬高价格
- 保险公司大力投资于利用管理，以拒绝理赔，即使在医学上是必要的
- 制药公司利用专利漏洞来维持垄断定价
- 管理费用约占医疗保健支出的 34.2%，是其他国家的两倍
表：美国与同类国家/地区管理费用占医疗保健总支出的百分比以及人均支出比较（2022 年）
| 国家/地区 | 管理费用（占医疗保健总支出的百分比） | 人均管理费用（美元，2022 年） |
|---|---|---|
| 美国 | 7.6%–8% | > 1,000 美元 |
| 经合组织国家平均值 | 1%–3.8% | 200–300 美元 |
| 德国（示例） | ~3% | ~$350 美元 |
与此同时，基本的预防性护理仍然没有得到足够的重视和资金支持。农村社区面临着特殊的挑战，因为医院的关闭速度惊人——自 2005 年以来，已有 146 家农村医疗机构关闭或转变为非急性护理机构，另有 600 多家面临风险。
趋势图显示了自 2005 年以来美国每年农村医院关闭的数量。
| 年份 | 农村医院关闭数量（完全关闭和转型） | 来源参考 |
|---|---|---|
| 2005-2023 年（总计） | 146 家（81 家完全关闭，65 家转型） | USDA ERS（2025 年 2 月） |
| 2013-2017 年（总计） | 64 家 | GAO（2018 年 8 月） |
| 2010-2021 年（总计） | 136 家 | AHA / TIME（2024 年 11 月） |
| 自 2005 年以来（总计） | 194 家（109 家完全关闭，85 家转型） | Sheps Center（当前） |
| 自 2010 年以来（总计） | 151 家（86 家完全关闭，65 家转型） | Sheps Center（当前） |
| 自 2020 年以来（总计） | 36 家 | Becker's（2024 年 3 月） |
一位研究医疗保健地理的研究人员解释说：“当一家农村医院关闭时，受影响的不仅仅是医疗保健服务。”“这些机构通常是其社区中最大的雇主。经济连锁反应可能会摧毁整个地区。”
不平等机器
最令人不安的也许是该体系如何加强和扩大现有的社会不平等。
不同种族、收入和地区的医疗服务获取和结果差异很大。低收入美国人的预期寿命比富裕的美国人短 10 年。黑人妇女的孕产妇死亡率是白人妇女的三倍。农村居民面临着提供者严重短缺的问题，尤其是在专业领域。
美国按种族和族裔划分的孕产妇死亡率比较。
| 种族/族裔 | 孕产妇死亡率（每 10 万活产婴儿）- 2023 年 | 孕产妇死亡率（每 10 万活产婴儿）- 2022 年 |
|---|---|---|
| 总体 | 18.6 | 22.3 |
| 非西班牙裔黑人 | 50.3 | 49.5 |
| 非西班牙裔白人 | 14.5 | 19.0 |
| 西班牙裔 | 12.4 | 16.9 |
| 非西班牙裔亚洲人 | 10.7 | 13.2 |
| 非西班牙裔美洲印第安人/阿拉斯加原住民 (AIAN) | 2023 年的数据被抑制（统计上不可靠） | 2022 年的数据被抑制（统计上不可靠） |
一位研究医疗保健差异的公共卫生教授说：“我们的体系不仅仅反映了不平等——它还放大了不平等。”“您的邮政编码通常比您的基因密码更能预测您的健康结果。”
您知道吗？收入、教育、住房和获得营养食品等健康社会决定因素（SDOH）对您的健康影响比医疗保健本身更大——高达 80% 的健康结果受这些非医疗因素的影响。您生活、工作和学习的地方可以决定您的健康状况、寿命，甚至您可能面临的疾病。
这种分层也延伸到了保险覆盖范围。虽然《平价医疗法案》扩大了医疗服务的获取范围，但每年仍有大约 8500 万美国人在某个时候缺乏足够的医疗保险。许多人陷入了医疗保险缺口，或者在面对高免赔额计划时束手无策，这些计划使他们的医疗保险在日常护理方面实际上毫无用处。
技术：救星还是蛇油？
在这种系统功能失调的背景下，有些人将人工智能视为潜在的变革者。
最近的研究表明，像 GPT-4 这样的大型语言模型（LLM）在特定的诊断任务中已经优于普通医生。一项对照研究发现，LLM 的正确诊断率为 35.4%，而有 11 年经验的医生的正确诊断率为 13.8%。当医生使用这些模型作为诊断辅助工具时，他们的表现得到了显着提高。
一位开发诊断助手的数字健康企业家表示：“人工智能不会取代医生，但使用人工智能的医生可能会取代那些不使用人工智能的医生。”“这些工具可以作为‘始终在线’的第二意见，对于检测全科医生可能错过的罕见疾病尤其有价值。”
除了诊断之外，人工智能还可以提高管理效率，从而可以将大量资源重新用于患者护理。自动化诸如事先授权、账单开具和临床文档等日常任务可以释放临床医生高达 30% 的时间，同时减少估计每年在整个体系中浪费的 7600 亿至 9350 亿美元。
然而，怀疑论者指出了重大的技术和伦理障碍。LLM 经常“幻觉”不正确的信息，并且在遵守临床指南方面表现出不一致。在一项评估中，模型在 43% 的情况下忽略了诊断协议，导致过早得出结论。
人工智能幻觉是指人工智能系统，尤其是大型语言模型（LLM），生成自信但虚假或不准确的信息的情况。在医学领域，这些准确性问题对医疗保健构成重大风险，可能会导致不正确的诊断或治疗建议。
一位医疗人工智能研究人员警告说：“这些系统必须被视为不可靠的实习生——能够提供非凡的见解，但需要严格的监督。”“过度自信问题尤其令人担忧；模型经常对完全错误的诊断表现出高度的确定性。”
问责制问题也隐约可见。当人工智能系统出现有害错误时，谁承担责任——开发者、医疗机构还是主管临床医生？
市场力量和投资前沿
对于投资者而言，该体系的功能失调代表着机遇。风险投资继续涌入医疗保健初创企业，仅在 2024 年上半年，数字健康就筹集了 57 亿美元，涉及 266 笔交易。
人工智能医疗保健公司现在占据了 42% 的数字健康投资资金，这反映了人们对解决临床和运营挑战的算法方法的信心。远程医疗也实现了持续增长，现在有 46% 的消费者使用虚拟护理选项，而疫情前只有 11%。
美国远程医疗的采用率：疫情前与现在
| 时间段 | 关键指标 | 采用率/使用率 | 来源 |
|---|---|---|---|
| 疫情前（2019 年） | 使用远程医疗的消费者百分比 | 11%–37% | McKinsey、J.D. Power |
| 疫情前（2019 年） | 通过远程医疗进行的就诊百分比 | ~0.3% | PMC |
| 疫情高峰期（2020 年） | 使用远程医疗代替就诊的百分比 | 46% | McKinsey |
| 疫情高峰期（2020 年） | 利用率激增 | 比 2020 年 2 月高出 78 倍 | McKinsey、Trilliant Health |
| 疫情后（2021–2025 年） | 使用远程医疗的消费者百分比 | 37%–80% | CDC、Deloitte、Rock Health |
| 近期就诊份额（2023 年） | 通过远程医疗进行的所有患者就诊百分比 | ~17% | Healthcare Dive |
| 近期利用率（2023 年） | 与疫情前水平相比 | 高出 ~38 倍；仍比 2020 年峰值低 55% | McKinsey、Trilliant Health |
| 用户满意度（2024 年） | 再次使用的意愿 | 用户中 94% | Deloitte |
一位专门从事医疗保健投资的风险投资家表示：“疫情迫使人们在 18 个月内完成了 10 年的数字化转型。”“我们现在看到的是第二波浪潮：一些公司以这一基础为基础，构建更复杂、人工智能增强的产品，这些产品真正地重新构想了护理服务，而不仅仅是将现有流程数字化。”
雇主承担了该国大部分的医疗保健成本负担，他们越来越多地尝试替代模式。虚拟优先的健康计划在必要时将初级护理远程提供，然后再升级到面对面就诊，从而承诺降低保费，同时保持质量。与此同时，将提供者支付与患者结果联系起来的基于价值的护理安排继续获得关注，尽管进展缓慢。
您知道吗？基于价值的护理是一种医疗保健模式，它奖励医生和医院改善患者健康，而不是他们执行的手术数量。与传统的按服务收费方式不同，它侧重于结果——例如管理慢性疾病、预防医院再入院和提高患者满意度——最终旨在以更低的成本提供更好的护理。
前进的道路：改革还是崩溃？
随着成本继续其不可持续的轨迹，专家警告说，如果不进行重大改革，该体系将面临崩溃的风险，这将对公共卫生和更广泛的经济产生灾难性后果。
关于解决方案的持续辩论范围从增量修复到变革性改革。单一付款人倡导者指出了同类国家/地区实现的行政效率和全民覆盖，而另一些人则赞成扩大公共选择或对保险和支付系统进行有针对性的改革。
单一付款人医疗保健系统是一种由一个实体（通常是政府）使用税收为所有居民提供医疗保健资金的系统。虽然一些国家/地区使用了这种模式的变体，但它既有明显的优势，也有经常被辩论的劣势。
显而易见的是，现状无法维持。当患者害怕破产胜过死亡，当医生花在文书工作上的时间多于患者护理时，当医院在最需要它们的社区关闭时——这个体系不仅仅是崩溃了。它具有积极的危害性。
一位长期担任医院管理人员的人士表示：“医疗保健不仅仅是另一个市场。”“当失败意味着人们不必要地死亡或因寻求治疗而面临经济破产时，我们必须承认我们正在处理的事情超越了正常的市场动态。”
对于丽贝卡·霍尔、梅丽莎·韦尔奇-拉特罗尼卡和马修·斯图尔特等患者而言，这种哲学辩论并没有带来多少安慰。它们代表了独特的美国悲剧的人力后果：一个擅长创造收入但未能实现其基本目的——保持人们健康的医疗保健体系。
在这种情况改变之前，更多的美国人将继续发现自己身处寒冷之中，无论是比喻意义上还是字面意义上，都被一个旨在为资产负债表服务而非为人类服务的体系所抛弃。